Rencana Keperawatan
|
No
|
Diagnosa
|
Tujuan/KH
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1.
|
Kerusakan mobilitas fisik b.d penuruna n kekuatan otot
|
NOC : Ambulasi/ROM normal dipertahankan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam
KH:
o Sendi tidak kaku
o Tidak terjadi atropi otot
|
NIC :
1.Terapi latihan
Mobilitas sendi
o Jelaskan pada klien&kelg
tujuan latihan pergerakan sendi.
o Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama latihan
o Gunakan pakaian yang longgar
o Kaji kemampuan klien terhadap
pergerakan
o Encourage ROM aktif
o Ajarkan ROM aktif/pasif pada
klien/keluarga.
o Ubah posisi klien tiap 2 jam.
o Kaji perkembangan/kemajuan
latihan
2. Self care Assistance
o Monitor kemandirian klien
o bantu perawatan diri klien
dalam hal: makan,mandi, toileting.
o Ajarkan keluarga dalam
pemenuhan perawatan diri klien.
|
Pergerakan aktif/pasif bertujuan untuk mempertahankan fleksibilitas sendi
Ketidakmampuan fisik dan psikologis klien dapat menurunkan perawatan diri
sehari-hari dan dapat terpenuhi dengan bantuan agar kebersihan diri klien
dapat terjaga
|
|
2.
|
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d perdarahan otak, oedem
|
o NOC: perfusi jaringan cerebral.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam perfusi jaringan
adekuat dengan indikator :
o Perfusi jaringan yang adekuat
didasarkan pada tekanan nadi perifer, kehangatan kulit, urine output yang
adekuat dan tidak ada gangguan pada respirasi
|
NIC : Perawatan sirkulasi
Peningkatan perfusi jaringan otak
Aktifitas :
1. Monitor status neurologik
2. monitor status respitasi
3. monitor bunyi jantung
4. letakkan kepala dengan posisi
agak ditinggikan dan dalam posisi netral
5. kelola obat sesuai order
6. berikan Oksigen sesuai indikasi
|
1. mengetahui kecenderungan tk
kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi. Luas dan
kemajuan kerusakan SSP
2. Ketidakteraturan pernapasan
dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan/peningkatan TIK
3. Bradikardi dapat terjadi
sebagai akibat adanya kerusakan otak.
4. Menurunkan tekanan arteri
dengan meningkatkan drainase & meningkatkan sirkulasi
5. Pencegahan/pengobatan penurunan
TIK
6. Menurunkan hipoksia
|
|
3.
|
Resiko infeksi b.d penurunan pertahan primer
|
NOC : Risk Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam klien tidak mengalami infeksi
KH:
o Klien bebas dari tanda-tanda
infeksi
o Klien mampu menjelaskan
tanda&gejala infeksi
|
NIC : Cegah infeksi
1. Mengobservasi & melaporkan
tanda & gejala infeksi, seperti kemerahan, hangat, rabas dan peningkatan
suhu badan
2. mengkaji suhu klien netropeni
setiap 4 jam, melaporkan jika temperature lebih dari 380C
3. Menggunakan thermometer
elektronik atau merkuri untuk mengkaji suhu
4. Catat dan laporkan nilai
laboratorium
5. Kaji warna kulit, kelembaban
kulit, tekstur dan turgor lakukan dokumentasi yang tepat pada setiap
perubahan
6. Dukung untuk konsumsi diet
seimbang, penekanan pada protein untuk pembentukan system imun
|
1. Onset infeksi dengan system
imun diaktivasi & tanda infeksi muncul
2. Klien dengan netropeni tidak
memproduksi cukup respon inflamasi karena itu panas biasanya tanda &
sering merupakan satu-satunya tanda
3. Nilai suhu memiliki konsekuensi
yang penting terhadap pengobatan yang tepat
4. Nilai lab berkorelasi dgn
riwayat klien & pemeriksaan fisik utk memberikan pandangan menyeluruh
5. Dapat mencegah kerusakan kulit,
kulit yang utuh merupakan pertahanan pertama terhadap mikroorganisme
6. Fungsi imun dipengaruhi oleh
intake protein
|
|
4.
|
Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik
|
NOC : Self Care Assistance( mandi, berpakaian, makan, toileting.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam Klien dapat
memenuhi kebutuhan perawatan diri
KH:
-Klien terbebas dari bau, dapat makan sendiri, dan berpakaian sendiri
|
NIC : Self Care
1. Observasi kemampuan klien untuk
mandi, berpakaian dan makan.
2. Bantu klien dalam posisi duduk,
yakinkan kepala dan bahu tegak selama makan dan 1 jam setelah makan
3. Hindari kelelahan sebelum
makan, mandi dan berpakaian
4. Dorong klien untuk tetap makan
sedikit tapi sering
|
1. Dengan menggunakan intervensi
langsung dapat menentukan intervensi yang tepat untuk klien
2. Posisi duduk membantu proses
menelan dan mencegah aspirasi
3. Konservasi energi meningkatkan
toleransi aktivitas dan peningkatan kemampuan perawatan diri
4. Untuk meningkatkan nafsu
makan
|
|
5.
|
Resiko kerusakan intagritas kulit b.d faktor mekanik
|
NOC: mempertahankan integritas kulit
Setelah dilakukan perawatan 5 x 24 jam integritas kulit tetap adekuat
dengan indikator :
Tidak terjadi kerusakan kulit ditandai dengan tidak adanya kemerahan,
luka dekubitus
|
NIC: Berikan manajemen tekanan
1. Lakukan penggantian alat tenun
setiap hari dan tempatkan kasur yang sesuai
2. Monitor kulit adanya area
kemerahan/pecah2
3. monitor area yang tertekan
4. berikan masage pada
punggung/daerah yang tertekan serta berikan pelembab pad area yang pecah2
5. monitor status nutrisi
|
1. Meningkatkan kenyamanan dan
mengurangi resiko gatal-gatal
2. Menandakan gejala awal à lajutan kerusakan integritas kulit
3. Area yang tertekan biasanya
sirkulasinya kurang optimal shg menjadi pencetus lecet
4. Memperlancar sirkulasi
5. Status nutrisi baik dapat
membantu mencegah keruakan integritas kulit.
|
|
6
|
Kurang pengetahuan b.d kurang mengakses informasi kesehatan
|
NOC : Pengetahuan klien meningkat
KH:
-Klien dan keluarga memahami tentang penyakit Stroke, perawatan dan
pengobatan
|
NIC : Pendidikan kesehatan
1. Mengkaji kesiapan dan kemampuan
klien untuk belajar
2. Mengkaji pengetahuan dan
ketrampilan klien sebelumnya tentang penyakit dan pengaruhnya terhadap keinginan
belajar
3. Berikan materi yang paling
penting pada klien
4. Mengidentifikasi sumber
dukungan utama dan perhatikan kemampuan klien untuk belajar dan mendukung
perubahan perilaku yang diperlukan
5. Mengkaji keinginan keluarga
untuk mendukung perubahan perilaku klien
6. Evaluasi hasi pembelajarn klie
lewat demonstrasi dan menyebutkan kembali materi yang diajarkan
|
Proses belajar tergantung pada situasi tertentu, interaksi social, nilai
budaya dan lingkungan
Informasi baru diserap meallui asumsi dan fakta sebelumnya dan bias
mempengaruhi proses transformasi
Informasi akan lebih mengena apabila dijelaskan dari konsep yang
sederhana ke yang komplek
Dukungan keluarga diperlukan untuk
|
Share this on your favourite network
0 komentar:
Posting Komentar