Home » , » ASKEP cerebral palsy (nanda, nic, noc)

ASKEP cerebral palsy (nanda, nic, noc)

Rencana Keperawatan
No
Diagnosa
Tujuan/KH
Intervensi
Rasional
1.
Kerusakan mobilitas fisik b.d penuruna n kekuatan otot
NOC : Ambulasi/ROM normal dipertahankan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam
KH:
o Sendi tidak kaku
o Tidak terjadi atropi otot
NIC :
1.Terapi latihan
Mobilitas sendi
o Jelaskan pada klien&kelg tujuan latihan pergerakan sendi.
o Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama latihan
o Gunakan pakaian yang longgar
o Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan
o Encourage ROM aktif
o Ajarkan ROM aktif/pasif pada klien/keluarga.
o Ubah posisi klien tiap 2 jam.
o Kaji perkembangan/kemajuan latihan
2. Self care Assistance
o Monitor kemandirian klien
o bantu perawatan diri klien dalam hal: makan,mandi, toileting.
o Ajarkan keluarga dalam pemenuhan perawatan diri klien.
Pergerakan aktif/pasif bertujuan untuk mempertahankan fleksibilitas sendi
Ketidakmampuan fisik dan psikologis klien dapat menurunkan perawatan diri sehari-hari dan dapat terpenuhi dengan bantuan agar kebersihan diri klien dapat terjaga
2.
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d perdarahan otak, oedem
o NOC: perfusi jaringan cerebral. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam perfusi jaringan adekuat dengan indikator :
o Perfusi jaringan yang adekuat didasarkan pada tekanan nadi perifer, kehangatan kulit, urine output yang adekuat dan tidak ada gangguan pada respirasi
NIC : Perawatan sirkulasi
Peningkatan perfusi jaringan otak
Aktifitas :
1. Monitor status neurologik
2. monitor status respitasi
3. monitor bunyi jantung
4. letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi netral
5. kelola obat sesuai order
6. berikan Oksigen sesuai indikasi
1. mengetahui kecenderungan tk kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi. Luas dan kemajuan kerusakan SSP
2. Ketidakteraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan/peningkatan TIK
3. Bradikardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak.
4. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase & meningkatkan sirkulasi
5. Pencegahan/pengobatan penurunan TIK
6. Menurunkan hipoksia
3.
Resiko infeksi b.d penurunan pertahan primer
NOC : Risk Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien tidak mengalami infeksi
KH:
o Klien bebas dari tanda-tanda infeksi
o Klien mampu menjelaskan tanda&gejala infeksi
NIC : Cegah infeksi
1. Mengobservasi & melaporkan tanda & gejala infeksi, seperti kemerahan, hangat, rabas dan peningkatan suhu badan
2. mengkaji suhu klien netropeni setiap 4 jam, melaporkan jika temperature lebih dari 380C
3. Menggunakan thermometer elektronik atau merkuri untuk mengkaji suhu
4. Catat dan laporkan nilai laboratorium
5. Kaji warna kulit, kelembaban kulit, tekstur dan turgor lakukan dokumentasi yang tepat pada setiap perubahan
6. Dukung untuk konsumsi diet seimbang, penekanan pada protein untuk pembentukan system imun
1. Onset infeksi dengan system imun diaktivasi & tanda infeksi muncul
2. Klien dengan netropeni tidak memproduksi cukup respon inflamasi karena itu panas biasanya tanda & sering merupakan satu-satunya tanda
3. Nilai suhu memiliki konsekuensi yang penting terhadap pengobatan yang tepat
4. Nilai lab berkorelasi dgn riwayat klien & pemeriksaan fisik utk memberikan pandangan menyeluruh
5. Dapat mencegah kerusakan kulit, kulit yang utuh merupakan pertahanan pertama terhadap mikroorganisme
6. Fungsi imun dipengaruhi oleh intake protein
4.
Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik
NOC : Self Care Assistance( mandi, berpakaian, makan, toileting.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam Klien dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri
KH:
-Klien terbebas dari bau, dapat makan sendiri, dan berpakaian sendiri
NIC : Self Care
1. Observasi kemampuan klien untuk mandi, berpakaian dan makan.
2. Bantu klien dalam posisi duduk, yakinkan kepala dan bahu tegak selama makan dan 1 jam setelah makan
3. Hindari kelelahan sebelum makan, mandi dan berpakaian
4. Dorong klien untuk tetap makan sedikit tapi sering
1. Dengan menggunakan intervensi langsung dapat menentukan intervensi yang tepat untuk klien
2. Posisi duduk membantu proses menelan dan mencegah aspirasi
3. Konservasi energi meningkatkan toleransi aktivitas dan peningkatan kemampuan perawatan diri
4. Untuk meningkatkan nafsu makan
5.
Resiko kerusakan intagritas kulit b.d faktor mekanik
NOC: mempertahankan integritas kulit
Setelah dilakukan perawatan 5 x 24 jam integritas kulit tetap adekuat dengan indikator :
Tidak terjadi kerusakan kulit ditandai dengan tidak adanya kemerahan, luka dekubitus
NIC: Berikan manajemen tekanan
1. Lakukan penggantian alat tenun setiap hari dan tempatkan kasur yang sesuai
2. Monitor kulit adanya area kemerahan/pecah2
3. monitor area yang tertekan
4. berikan masage pada punggung/daerah yang tertekan serta berikan pelembab pad area yang pecah2
5. monitor status nutrisi
1. Meningkatkan kenyamanan dan mengurangi resiko gatal-gatal
2. Menandakan gejala awal à lajutan kerusakan integritas kulit
3. Area yang tertekan biasanya sirkulasinya kurang optimal shg menjadi pencetus lecet
4. Memperlancar sirkulasi
5. Status nutrisi baik dapat membantu mencegah keruakan integritas kulit.
6
Kurang pengetahuan b.d kurang mengakses informasi kesehatan
NOC : Pengetahuan klien meningkat
KH:
-Klien dan keluarga memahami tentang penyakit Stroke, perawatan dan pengobatan
NIC : Pendidikan kesehatan
1. Mengkaji kesiapan dan kemampuan klien untuk belajar
2. Mengkaji pengetahuan dan ketrampilan klien sebelumnya tentang penyakit dan pengaruhnya terhadap keinginan belajar
3. Berikan materi yang paling penting pada klien
4. Mengidentifikasi sumber dukungan utama dan perhatikan kemampuan klien untuk belajar dan mendukung perubahan perilaku yang diperlukan
5. Mengkaji keinginan keluarga untuk mendukung perubahan perilaku klien
6. Evaluasi hasi pembelajarn klie lewat demonstrasi dan menyebutkan kembali materi yang diajarkan
Proses belajar tergantung pada situasi tertentu, interaksi social, nilai budaya dan lingkungan
Informasi baru diserap meallui asumsi dan fakta sebelumnya dan bias mempengaruhi proses transformasi
Informasi akan lebih mengena apabila dijelaskan dari konsep yang sederhana ke yang komplek
Dukungan keluarga diperlukan untuk


Share this on your favourite network

0 komentar:

Posting Komentar

null
Like us on Facebook
Follow us on Twitter
Recommend us on Google Plus
Subscribe me on RSS